〔별지 제33호서식〕<개정 2012.12.21>

상수도요금 및 물이용부담금 감면 신청서

신청구분	신규․변경
수용가현황	수용가번호			수용가명
	주 소			연락처
감 면 대상자(단체) 현 황	감면대상자 (단체명)			생년월일 (고유등록번호)
	세대주명 (대표자)			세대주와의관계
	신청구분	기초생활수급자( ) 국가보훈대상자 또는 단체( ) 사회복지시설( ), 다문화가족( ) 기 타( )
상기와 같이 「고양시 수도급수 조례」제40조 및 「고양시 수도급수 조례 시행규칙」제35조제4항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (인) 감면대상자와의 관계 : ( ) 고양시 상하수도사업소장 귀하
※ 주의사항 1. 상기 감면신청서 작성대상자중 만약 허위 기타 부정한 방법에 의하여 사용료를 감면받은 자에 대하여는 그 징수를 감면받은 요금의 최고 5배에 해당하는 금액을 추징하는 외에 「고양시 수도급수 조례」제51조에 의하여 과태료 및 행정처분에 처함. 2. 요금감면 대상자의 신분변동(전입,전출)사유가 발생할 경우 그 내용을 상하수도사업소장에게 즉시 신고하며, 미신고시 이후 감면 혜택을 중지함.
첨부서류 : 1. 증명서 사본 1부 2. 수도요금 납부통지서 사본 1부